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“El futuro post-apocalíptico de la resistencia a los antimicrobianos”
Reseado el 05/04/17 por prospectiva
Revista WIRED – 18 de Marzo de 2017 - Por Michael T. Osterholm & Mark Olshaker – Colaboración Adolfo Ruiz.
El futuro post-apocalíptico de la resistencia a los antimicrobianos.
WIRED, Michael T. Osterholm & Mark Olshaker 18/03/17.

Unos 4 millones de años atrás, una cueva se estaba formando en la Cuenca de Delaware, en lo que hoy es el Parque Nacional de las Cavernas, de Carlsbad, en Nuevo México. A partir de entonces, la cueva “Lechuguilla” se mantuvo intacta -por los seres humanos o los animales- hasta su descubrimiento en 1986, un hecho aislado, de un ecosistema primitivo prístino. Cuando se analizaron las bacterias que se encuentran en las paredes de “Lechuguilla”, muchos de los microbios no sólo mostraron resistencia a los antibióticos, como la penicilina natural, sino también a los antibióticos sintéticos que no existieron en la tierra hasta la segunda mitad del siglo XX. Como especialista en enfermedades infecciosas, Brad Spellberg escribió en el New England Journal of Medicine, "Estos resultados ponen de relieve una realidad fundamental: la resistencia a los antibióticos ya existe, está ampliamente difundida en la naturaleza, y alcanza a los medicamentos que todavía no hemos inventado".

La historia del origen de los antibióticos es bien conocido, casi mítica, y ellos, junto con las otras medidas básicas de salud pública, han tenido un impacto dramático en la calidad y la longevidad de nuestra vida moderna. Cuando la gente común llamó a la penicilina y a las sulfamidas como milagrosas, no estaba exagerando. Estos descubrimientos marcaron el comienzo de la era de los antibióticos, y la ciencia médica asumió una capacidad de salvar vidas hasta ese entonces desconocida. Obsérvese que utilizamos la palabra descubrimientos en lugar de invenciones. Los antibióticos existieron alrededor de muchos millones de años antes de que los humanos los descubriéramos. Desde el principio de los tiempos, los microbios han estado compitiendo con otros microbios de nutrientes, por ocupar un lugar en esta casa. Bajo esta presión evolutiva, las mutaciones beneficiosas se produjeron entre los "afortunados" y resultaron en la producción química de los antibióticos para poder inhibir a otras especies de microbios que prosperaban, como así también su reproducción, sin por ello poner en peligro su propia supervivencia. Los antibióticos son, de hecho, un recurso natural o quizás más exactamente, un fenómeno que puede ser apreciado naturalmente -o desperdiciado como cualquier otro regalo de la naturaleza-, tales como son los suministros adecuados del agua y del aire limpios.
Igualmente natural -como la cueva Lechuguilla nos lo recuerda-, es el fenómeno de la resistencia a los antibióticos. Los microbios se mueven en la dirección de la resistencia con el fin de sobrevivir. Y ese movimiento, cada vez más, pone en peligro nuestra supervivencia. Con cada año que pasa, se pierde un porcentaje de nuestra potencia de fuego para enfrentar a los antibióticos. En un sentido muy real, nos enfrentamos a la posibilidad de volver a visitar la Edad Oscura, donde muchas infecciones que ahora se consideran simples rutinas podían causar una enfermedad grave, o como cuando la neumonía o una infección estomacal podían resultar en una sentencia de muerte, o bien, como cuando una de las principales causas de mortalidad en los Estados Unidos era la tuberculosis. La opinión sobre la resistencia a los antimicrobianos (RAM) determinó que, si no se controla, en los próximos 35 años la resistencia antimicrobiana podría matar a 300.000.000 de personas en todo el mundo y afectar a la producción económica mundial en $ 100 billones de dólares. No hay otras enfermedades que conozcamos actualmente, excepto la gripe pandémica, que podrían hacer un daño semejante. De hecho, si la tendencia actual no se ve alterada, la resistencia a los antibióticos podría convertirse en el asesino más grande del mundo, superando a las enfermedades del corazón o el cáncer.

En algunas partes de los Estados Unidos, alrededor del 40 por ciento de las cepas de Streptococcus pneumoniae -que en el legendario siglo XIX y a principios del siglo XX, el médico Sir William Osler llamó "el capitán de los hombres de la muerte"-, son ahora resistentes a la penicilina. Y los incentivos económicos a las empresas farmacéuticas para desarrollar nuevos antibióticos no son mucho más atractivos que los que estimulan a desarrollar nuevas vacunas. Del mismo modo que éstas, sólo se utilizan ocasionalmente, y no todos los días; tienen que competir con versiones genéricas, muy baratas y fabricadas en el extranjero; y que para mantener su eficacia, su uso ha de tener que restringirse, en lugar de promoverse.

Como está comprobado, cada año en los Estados Unidos por lo menos 2.000.000 de personas se infectan con bacterias resistentes a los antibióticos, y al menos 23.000 de ellas personas mueren como resultado directo de estas infecciones. Más personas mueren cada año en este país por MRSA (resistente a la meticilina Staphylococcus aureus) que por SIDA. ¿Si nosotros no podemos detener esta marcha de la resistencia y salir a la luz del día, cómo será la era post-antibiótica? ¿Qué va a significar realmente el volver a la oscuridad de la cueva? Sin antibióticos eficaces y no tóxicos para el control de la infección, cualquier intervención quirúrgica se vuelve inherentemente peligrosa, por lo que todos los procedimientos para salvar vidas, aún los más críticos, serían por tanto, fruto de decisiones de riesgo-beneficio muy complejas.

Usted tendría dificultades para hacerse una cirugía a corazón abierto, o trasplantes de órganos o bien, reemplazos de articulaciones, y no habría más fertilización in vitro. El parto por cesárea sería mucho más arriesgado. La quimioterapia del cáncer daría un paso gigante hacia atrás, como ocurriría con los cuidados intensivos neonatales. Por lo demás, nadie concurriría a un hospital, a menos que esté absolutamente seguro que eliminaron todos los gérmenes de los pisos y de otras superficies o los que están flotando en el aire. La fiebre reumática tendría consecuencias para toda la vida. Se podría hacer sobre una película de ciencia ficción post-apocalíptica sobre el tema. Serviría para entender por qué la resistencia a los antibióticos está aumentando rápidamente y lo que tenemos que hacer para evitar este futuro sombrío y reducir su impacto. Tenemos que enfocar el panorama general de cómo sucede, dónde pasa, y cómo es conducido el uso de ellos en seres humanos y animales.
Sólo pensemos en una pareja estadounidense, de esas que trabajan a tiempo completo. Un día, su hijo de 4 años de edad, se despierta llorando con dolor de oído. En ese caso, cualquier mamá o papá lleva al niño al pediatra, quien probablemente ha visto una serie de estos dolores de oído últimamente y está bastante seguro de que es una infección viral. Pero no existe un medicamento antiviral eficaz, disponible para tratar la infección del oído. El uso de un antibiótico en esta situación sólo se expone a que otras bacterias que el niño puede estar llevando aumenten la probabilidad de que una cepa resistente a los antibióticos de las bacterias vaya a ganar en esa lotería evolutiva. Pero el padre sabe que a menos que al niño se le haya dado alguna receta de algún medicamento, la guardería no lo va a recibir y ninguno de los dos puede ausentarse de su trabajo. No parece ser una gran cosa escribir una prescripción de antibióticos para resolver el dilema de esta pareja, aunque las probabilidades que el antibiótico sea realmente necesario son diminutas.

Mientras que la mayoría de la gente entiende que los antibióticos que son recetados pueden ser resistentes a ellos, no a los microbios. Ellos piensan que si toman demasiados antibióticos -lo que podría ser número desconocido- que se vuelvan resistentes a los agentes, están promoviendo un factor de riesgo sólo a título personal y que no afecta a toda la comunidad. Los médicos, por supuesto, sí entienden el riesgo real. Pero, ¿son culpables de recetar antibióticos se forma inapropiada en la prescripción? En muchísimos casos, la respuesta es sí. ¿Por qué los médicos prescriben en exceso? ¿Tratan de cubrir sus traseros dentro de esta sociedad litigiosa? ¿Es una falta de conciencia sobre el problema? De acuerdo con Brad Spellberg, "En la mayoría, el problema gira en torno al miedo. No es más complicado que eso. El miedo no-consciente de equivocarse, debido a que no sabemos lo que nuestros pacientes realmente tienen cuando están por primera vez en frente de nosotros. Pues no podemos distinguir las infecciones virales de las bacterianas. Simplemente no se puede".

Spellberg citó un caso, uno que escuchó en una conferencia de enfermedades infecciosas a la que asistió. Una mujer de 25 años de edad, entró en el centro de atención de urgencias de una red de salud importante, con fiebre, dolor de garganta, dolor de cabeza, secreción nasal y malestar general. Estos son los síntomas de un síndrome viral clásico, y se tiene la facilidad de seguir exactamente el procedimiento adecuado. Ellos no recetan un antibiótico, pero en su lugar le dijeron que se vaya a su casa, descanse, se mantenga hidratada, y tal vez tenga ganas de un poco de sopa, y agregaron que la llamarían en tres días para asegurarse de que estaba bien. Ella regresó una semana después con el shock séptico y murió poco después.
"Resulta que ella tenía la enfermedad de Lemierre", dice Spellberg. "Se coagula la vena yugular de una infección bacteriana que se transmite desde la garganta al torrente sanguíneo. Se trata de un evento que ocurre uno en cada 10.000 casos; o sea que es bastante maldito y raro. Pero es una complicación de una infección viral antecedente, y es una complicación conocida. Así que este paciente, irónicamente, se habría beneficiado de recibir antibióticos inapropiados. ¿Cuántas veces cree usted que los médicos necesitan que esas cosas les sucedan, antes de que comiencen a administrar antibióticos a cada persona que entra por la puerta?".
Ya sé que estamos perdiendo el control de la resistencia a los antibióticos en el primer mundo, pero, en el tercer mundo creemos que la situación es aún peor. En muchos de estos países, los antibióticos se venden sin receta médica correcta, al igual que la aspirina o las gotas nasales; y otros que no necesitan receta. A pesar de que en la comunidad de salud pública sin duda gustaría ver un cese completo del uso de antibióticos sin receta médica, ¿cómo podemos decirles a las personas enfermas en los países en vías de desarrollo que primero tienen que ver a un médico, cuando es posible que no más que uno o dos médicos atiendan a miles de personas; e incluso, si pudieran encontrar uno, seguramente no podrían permitirse pagar la visita? Tomando una acción en el vacío, como la prohibición lisa y llana, sin mejorar la infraestructura, simplemente no es viable.
También tenemos que comprender que en los lugares con mayor resistencia a los antibióticos existe una excesiva carga sobre los sectores más pobres. Los antibióticos actuales -que son efectivos y que ahora están libres del pago de patentes-, pueden costar sólo unos centavos por dosis. Cuando aquellos ya dejan de ser útiles, nuevos compuestos los sustituyen y van a costar muchos dólares por dosis, mucho más de lo que un pobre puede permitirse. Muchos de los compuestos antibióticos en el mundo en desarrollo, se producen en las instalaciones de fabricación a granel que no están regulados, donde no hay manera de medir el control de calidad. Y millones de personas pobres que viven en los barrios pobres urbanos apretados y en condiciones de higiene y sanitarias inadecuadas, generan tanto más enfermedades y tantas más oportunidades para que los microbios compartan las características de resistencia entre sí.
Todo uso del mundo de los antibióticos para el ser humano es un porcentaje relativamente pequeño del total consumido. Los EE.UU., Canadá y Europa utilizan aproximadamente el 30 por ciento de nuestros antibióticos en los seres humanos. El resto se utiliza en animales, específicamente, en animales que se producen como alimentos, o que son de compañía y domésticos. Fabricamos nuestros animales destinados al consumo en grandes cantidades, o sea, estamos hablando acerca de pollos y pavos, ganado y corrales de engorde para cerdos, o de pisci-factorías industriales. Por lo que utilizamos antibióticos para tratar las infecciones resultantes, pero también los usamos para prevenir las infecciones, o para controlarlos mediante dosificación a animales sanos para que de esa manera no se contagien nada de los animales enfermos. Y luego, también los usamos para mejorar el crecimiento.

Durante décadas hemos dado a los animales de producción de alimentos dosis repetidas de ciertos antibióticos, para hacerlos crecer más grandes y más gordos, lo que produce más carne por animal. Esta práctica se conoce como la “promoción del crecimiento”. La FDA ha puesto en marcha un plan voluntario con la industria de la agricultura para eliminar el uso de ciertos antibióticos como “promotores del crecimiento”. La Unión Europea prohibió su utilización ya en 1969, aunque todavía se usan antibióticos para la profilaxis de la infección, control y tratamiento. Por otro lado, se encontraron evidencias de que el uso de antibióticos como “promotores del crecimiento” sólo puede proporcionar beneficios muy modestos a los agricultores de los condados de altos ingresos, por lo general, es menor al 5 por ciento de crecimiento adicional.
¿De qué manera el uso de esta promoción nos afecta? El equipo revisó AMR 280 artículos de investigación publicados, inspeccionados por expertos que abordan el uso de antibióticos en la producción de alimentos. De éstos, el 72 por ciento encontró evidencia de una relación entre el uso de antibióticos en animales y la resistencia a los antibióticos en los seres humanos. Sólo el 5 por ciento, no encontró ninguna relación entre el uso de antibióticos en los animales con las infecciones humanas.
Ciertas naciones ilustradas como Suecia, Dinamarca y los Países Bajos, han limitado el uso agrícola y establecen sistemas integrales de vigilancia para determinar las tasas de resistencia a los antibióticos en los gérmenes causantes de enfermedades humanas y de animales. Jaap Waganaar, profesor de Infectología Clínica en la Universidad de Utrecht, señala que si bien los Países Bajos han tenido tradicionalmente la menor tasa de uso de antibióticos para los seres humanos dentro de la Unión Europea, un exportador agrícola importante de ese origen produjo una alta tasa. Para combatir esto, el Ministerio de Salud establece estándares posibles que deben ser cumplidos año tras año, más la obligatoriedad de emitir informes completos y transparentes para toda la industria. Por ejemplo, los antibióticos para uso animal deben ser prescritos por los veterinarios certificados. Y para los agentes antimicrobianos más potentes, tiene que haber una confirmación de que no hay alternativa razonable para su uso.
La mayoría de las otras naciones no han intentado establecer tales prácticas progresivas. A medida que el mundo en desarrollo ha adoptado nuestra dieta "carne-céntrica", también han adoptado nuestra fórmula agroindustrial para la producción de carne, haciendo uso intensivo de antibióticos para el crecimiento de los animales. Vemos otro ejemplo aterrador con el que estamos en China por el uso de colistina, un absoluto antibiótico de último recurso para las bacterias que no reaccionan a nada más. Fue aislado en Japón en 1949, y luego se desarrolló en la década de 1950, pero no se utiliza a menos que sea absolutamente necesario, debido al potencial daño a los riñones. Ellos no lo usan para la gente en China, pero sí lo están utilizando en la agricultura, de a miles de toneladas al año. Del mismo modo, en Vietnam, en que sólo se aprobó para uso en animales, pero los médicos veterinarios buscan obtenerlo para sus pacientes humanos.
La colistina se utiliza para la gente, sin embargo, en gran parte del resto del mundo, incluida la India. Como otros antibióticos con menos efectos secundarios perjudiciales se han vuelto resistentes, la colistina es el único agente que sigue siendo eficaz contra ciertas infecciones del torrente sanguíneo en los recién nacidos. A principios de 2015, según lo informado por Bloomberg, los médicos que trataban a dos bebés con infecciones del torrente sanguíneo que amenazan su vida en el Memorial Hospital Rey Eduardo, en Pune, India, encontraron que las bacterias eran resistentes a la colistina. Uno de los bebés murió. "Si perdemos la colistina, no tenemos nada", afirmó Umesh Vaidya, jefe de la unidad de cuidados intensivos neonatales del hospital. "Es una preocupación extrema, extrema para nosotros". Algunos hospitales en la India ya están encontrando que el 10 a 15 por ciento de las cepas bacterianas en las que se realizan las pruebas, son resistentes a la colistina.

Muchas de las mayores preocupaciones con el crecimiento del consumo de pollo en India, incluidos los que los suministran para establecimientos de McDonald y KFC, es que se utilice uno de varios cócteles de antibióticos, que combinan colistina con otros antibióticos vitales como la ciprofloxacina (Cipro), levofloxacina, la neomicina y la doxiciclina. De acuerdo con un artículo de la Sra. Pearson y Ganesh Nagarajan, "Las entrevistas con los agricultores indicaron que las drogas -permitidas para uso veterinario en la India, a veces se ven como las vitaminas y los suplementos alimenticios-, y se utilizaron para evitar la enfermedad, una práctica vinculada a la aparición de bacterias resistentes a los antibióticos". "La combinación de la colistina y la ciprofloxacina es sólo una estupidez, en una escala que define toda la imaginación", comentó, Timothy Walsh, profesor de Microbiología Médica de la Universidad de Cardiff, en Gales. ¿Cuáles son las implicaciones de todo esto? El resultado final podría muy bien ser que infecciones bacterianas que sean intratables, integren directamente el suministro mundial de alimentos. Este sería el último escenario de Frankenstein?.
Extraído del más mortal enemigo: nuestra guerra contra el asesino gérmenes , Copyright © 2017 por Michael T. Osterholm y Mark Olshaker. Usado con permiso de Little, Brown and Company, Nueva York. Todos los derechos reservados.

Marzo 2017






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